Κατανοώντας τη λοίμωξη από τον κορωνοϊό…

Η λοίμωξη από τον κορωναϊό προκαλεί συνήθως μία ήπια νόσο με συμπτώματα κυρίως από το αναπνευστικό σύστημα. Όμως σε μια ομάδα ασθενών μπορεί να προκαλέσει πολύ βαριά θανατηφορο νόσο με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, καταπληξία και βλάβη ζωτικών οργάνων. Πολλά έχουν ακουστεί και γραφτεί για τη νόσο αυτή αλλά και πολλά ερωτήματα αναδύονται.  Για το λόγο αυτό απευθύνομαι σήμερα στους συμπολίτες μας μέσω της έγκριτης εφημερίδας του Πρωϊνού Λόγου για να κατανοήσουμε καλύτερα τη λοίμωξη από τον κορωναϊό και να απαντησουμε σε ορισμένα ερωτήματα. Όλοι οι ζωντανοί οργανισμοί έχουν δύο στόχους: την επιβίωση και την αναπαραγωγή τους. Για να πετύχουν αυτούς τους στόχους χρειάζονται διάφορα θρεπτικά συστατικά από τα οποία οι οργανισμοί παίρνουν ενέργεια και χρησιμοποιούν δομικές ύλες. Για πολλούς μικροοργανισμούς (βακτήρια, μύκητες, ιοί κ.λπ.) το περιβάλλον από το οποίο πρέπει να αντλήσουν τα απαραίτητα θρεπτικά υλικά περιλαμβάνει και τον άνθρωπο, ο οποίος στην περίπτωση αυτή είναι ο ξενιστής. Η είσοδος ενός μικροοργανισμού σε έναν ξενιστή ονομάζεται μόλυνση. Στις περισσότερες περιπτώσεις η μόλυνση προκαλεί ελάχιστη ή και καμία βλάβη στον ξενιστή και παραμένει ασυμπτωματική ή υποκλινική δηλαδή με ελάχιστες κλινικές εκδηλώσεις. 
Αυτό συμβαίνει γιατί το ανοσολογικό σύστημα του ξενιστή (το αμυντικό σύστημα του οργανισμού μας), ενεργοποιείται και εξαλείφει το μικροοργανισμό, είτε επειδή οι συνθήκες του ξενιστή δεν επιτρέπουν την επιβίωση του μικροοργανισμού, είτε τέλος επειδή ο μικροοργανισμός δεν έχει την ικανότητα να προκαλέσει βλάβη στον ξενιστή, στερείται δηλαδή λοιμογονικότητας. Άλλες φορές όμως η μόλυνση μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη του ξενιστή με αποτέλεσμα κλινικά συμπτώματα και διάφορα σημεία της νόσου. Έτσι, λοίμωξη είναι η παρουσία και ο ενεργός πολλαπλασιασμός μικροοργανισμών εντός του ξενιστή με αποτέλεσμα βλάβη των ιστών και των οργάνων. Τα στάδια εγκατάστασης μιας λοίμωξης περιλαμβάνουν: α) επαφή των μικροοργανισμών με τον άνθρωπο, β) είσοδος στον ξενιστή μέσω πύλης εισόδου, γ) προσκόλληση των μικροοργανισμών στο κύτταρο στόχος, δ) πολλαπλασιασμός και επέκταση των μικροοργανισμών πέραν του σημείου εισόδου, ε) βλάβη κυττάρων, ιστών και οργάνων. Για να γίνουν όμως όλα τα παραπάνω θα πρέπει οι μικροοργανισμοί να διαφύγουν από τους μηχανισμούς άμυνας του ξενιστή, δηλαδή από το ανοσολογικό μας σύστημα.
Ανοσολογικό σύστημα
Αποτελείται από κύτταρα και πρωτεΐνες, ή μόρια τα οποία είναι προσκολλημένα επάνω στα κύτταρα ή κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα. Τα κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος είναι τα πολυμορφοπύρηνα και τα μακροφάγα (δενδριτικά κύτταρα) που αποτελούν τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας, δηλαδή κύτταρα πρώτης γραμμής έναντι του «εισβολέα». Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα είναι τα κύτταρα της επίκτητης ανοσίας που η δράση τους αρχίζει 7-10 ημέρες μετά την είσοδο του «εισβολέα». Η φυσική ανοσία περιλαμβάνει επίσης πρωτεΐνες και μόρια όπως το συμπλήρωμα και οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες: η ιντερλευκίνη -1 (IL-1), ο παράγων νέκρωσης των όγκων (TNFα), οι ιντερφερόνες τύπου 1 (IFNα και β) και η ιντερλευκίνη -6 (IL-6). Στην επίκτητη ανοσία ανήκουν οι ανοσοσφαιρίνες (αντισώματα) και οι κυτταροκίνες της επίκτητης ανοσίας όπως η ιντερφερόνη –γ (INFγ) και η ιντερλευκίνη -2 (IL-2). Αυτά είναι σε γενικές γραμμές τα «όπλα» του ανοσολογικού μας συστήματος έναντι του «εισβολέα».
Ιογενείς λοιμώξεις
Οι ιοί  αποτελούνται από έναν κεντρικό πυρήνα που περιλαμβάνει το γενετικό υλικό τους (DNA ή RNA) και μία περιφερική κάψα, που στην επιφάνεια της έχει προσκολλημένα διάφορα μόρια ή γλυκοπρωτεΐνες που συνήθως με αυτά προσκολλώνται στα κύτταρα στόχος. Οι ιοί δεν διαθέτουν τα απαραίτητα οργανίλια και ένζυμα για να κάνουν πρωτεϊνοσύνθεση για να επιβιώσουν και να αναπαραχτούν. Για το λόγο αυτό είναι υποχρεωτικά ενδοκυττάρια «παράσιτα» γιατί εξαρτώνται από τον βιοχημικό εξοπλισμό του κυττάρου ξενιστή για να επιβιώσουν και να αναπαραχθούν. Κάθε ιός δεν προσβάλλει οποιοδήποτε κύτταρο αλλά έχει έναν τροπισμό για ένα κύτταρο στόχο. 
Για παράδειγμα ο ιός της ηπατίτιδας Α προσβάλλει το ηπατοκύτταρο, ο ιός της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) προσβάλλει το CD4-T λεμφοκύτταρο του ανοσολογικού συστήματος. Πώς γίνεται μια ιογενής λοίμωξη; 1. Προσκόλληση του ιού στην επιφάνεια του κυττάρου στόχος, 2. διείσδυση και είσοδος στο κυτταρόπλασμα μέσω της πύλης εισόδου που χρησιμοποιεί ο ιός, 3. ο ιός ανοίγει την κάψα του και απελευθερώνει το γενετικό υλικό (DNA, RNA) στο κυτταρόπλασμα, 4. το γενετικό υλικό του ιού μετακινείται και ενσωματώνεται στο DNA του κυττάρου ξενιστή 5. σύνθεση του ιικού mRNA και αναπαραγωγή του γενώματος του ιού, 6. ακολουθεί η συναρμολόγηση των πρωτεϊνών του ιού και του γενώματος και τέλος ο ιός εκφράζεται στην επιφάνεια του κυττάρου ξενιστή και απελευθερώνεται.
Λοίμωξη από τον SARS CoV-2
Η φυσική πορεία της λοίμωξης από τον κορωναϊό περιλαμβάνει: α) ασυμπτωματική λοίμωξη. Ο ασθενής εκτός από ήπια κακουχία δεν έχει άλλα κλινικά συμπτώματα ούτε σημεία. Ποιο είναι το ποσοστό των ασθενών αυτών με ασυμπτωματική λοίμωξη δεν το γνωρίζουμε. Οι ασθενείς βρέθηκαν θετικοί στον ιό γιατί ιχνηλατήθηκαν από τους ειδικούς. Μία μεγάλη ομάδα ασθενών έχει ήπια συμπτώματα όπως: πυρέτιο (δέκατα), πονόλαιμο, κακουχία, ήπιο βήχα. Οι παραπάνω ασθενείς θα πρέπει να παραμείνουν κατ’οίκον με συμπτωματική αγωγή, όπως αναλγητικά, ζεστά αφεψήματα, ανάπαυση και περίπου σε 7-10 ημέρες είναι τελείως καλά. Άρα, η νόσος διαδράμει ήπια και αναρρώνουν σε 2-3 εβδομάδες. Όμως ένα ποσοστό 10-15% των ασθενών θα αναπτύξει υψηλό πυρετό, ξηρό επίμονο βήχα, δύσπνοια, έντονη αδυναμία και καταβολή και οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να νοσηλευτούν στη μονάδα λοιμωδών νοσημάτων και να λάβουν την κατάλληλη αγωγή. Από αυτούς ένα ποσοστό 5-6% μπορεί να αναπτύξει επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας με αναπνευστική ανεπάρκεια και χρειάζονται νοσηλεία στη μονάδα αυξημένης φροντίδας. 
Η μετάδοση το ιού γίνεται μέσω της αναπνευστικής οδού από τους συμπτωματικούς ασθενείς κυρίως με τα σταγονίδια του βήχα ή το φτέρνισμα. Όμως και οι ασυμπτωματικοί ασθενείς μπορεί να μεταδώσουν τον ιό όταν βρίσκονται κοντά σε άλλα άτομα. Έτσι η διασπορά του ιού γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο συνήθως με στενή επαφή όπως είναι η οικογένεια, τα σχολεία, γηροκομεία, στρατώνες, γενικά σε χώρους όπου συνωστίζονται και συναθροίζονται άτομα. Η επώαση του ιού, δηλαδή από την προσκόλληση του ιού στο κύτταρο μέχρι την ανάπτυξη των συμπτωμάτων είναι 3 έως 7 ημέρες και φτάνει έως και 14 ημέρες.
Ας εξετάσουμε τώρα γιατί έχουμε αυτές τις διαφορετικές κλινικές εικόνες και γιατί οι ηλικιωμένοι και οι ευπαθείς ομάδες με άλλα νοσήματα είναι πιο επιρρεπείς σε βαρύτερη λοίμωξη στον κορωναϊό. Αναφέραμε νωρίτερα τα κύτταρα και τις πρωτεΐνες του ανοσολογικού μας συστήματος. Τα κύτταρα που είναι στην πρώτη γραμμή της άμυνάς μας είναι τα πολυμορφοπύρηνα και τα μακροφάγα. Έχουν παρόμοιες ιδιότητες. Κύρια δραστηριότητά τους είναι η φαγοκυττάρωση. Όμως τα μακροφάγα είναι και αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Δηλαδή αναγνωρίζουν τον «εισβολέα» και αν δεν μπορέσουν να τον καταστρέψουν τον παρουσιάζουν στα Τ-λεμφοκύτταρα τα οποία με τη σειρά τους ενεργοποιούνται με τα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα και τα Β λεμφοκύτταρα που παράγουν αντισώματα για να εξοντώσουν και να περιορίσουν την επέκταση του ιού. Ας πάρουμε τα πράγματα με την σειρά.
Ο ιός COVID-19 είναι ένας RNA ιός, έχει στην κάψα του μόρια (γλυκοπρωτεΐνες). Οι πιο σημαντικές είναι οι γλυκοπρωτεΐνες S που ονομάζονται και Spike Proteins με δύο υποομάδες S1 και S2. Αυτές τις γλυκοπρωτεΐνες χρησιμοποιεί ο ιός σαν «κλειδί» και πύλη εισόδου την πρωτεΐνη ACE-2. H πρωτεΐνη αυτή είναι ο υποδοχέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης-2 ο οποίος βρίσκεται κυρίως στα κύτταρα του αναπνευστικού συστήματος, στα μακροφάγα, άλλα και σε άλλα όργανα όπως καρδιά, αγγεία, νεφρά. Όταν ο ιός εισέρχεται και ξεδιπλώνει το RNA του για να αναδιπλασιασθεί το μακροφάγο αντιδρά με την παραγωγή προφλεγμονωδών κυττταροκινών όπως IFNα και β, TNFa, IL-1 και IL-6. Στις ιογενείς λοιμώξεις παράγονται κυρίως IFNα και β που λέγονται και αντιϊκές κυτταροκίνες γιατί εμποδίζουν τον ιό να εισβάλλει στον οργανισμό. Έτσι το μακροφάγο μπορεί να καταστρέψει τον ιό και να μην επιτρέψει την περαιτέρω αναπαραγωγή και διείσδυσή του. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ασυμπτωματικοί ασθενείς και εκείνοι με ήπια συμπτώματα. 
Τα συμπτώματα των ασθενών οφείλονται στην παραγωγή της IFNα και β και άλλων κυτταροκινών που προκαλούν αρθραλγίες, μυαλγίες, κακουχία και πυρετό. Όμως σε ορισμένους ασθενείς το μακροφάγο δεν καταφέρνει να εξοντώσει τον «εισβολέα» οπότε παρουσιάζει τον ιό στα Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία με τη σειρά τους ενεργοποιούνται και εκκρίνουν IL-2 και IFNγ και ενεργοποιούν περαιτέρω τα μακροφάγα αλλά και τα Β-λεμφοκύτταρα για την παραγωγή των αντισωμάτων. Η ενεργοποίηση των μακροφάγων έχει σαν αποτέλεσμα όχι μεγάλη παραγωγή IFNα και β πλέον (που είναι αντιικές κυτταροκίνες) αλλά μεγάλη παραγωγή IL-6, IL-1 και TNF που επιδεινώνουν την κλινική εικόνα του ασθενή. Ο ασθενής παρουσιάζει υψηλό πυρετό, επίμονο βήχα, δύσπνοια και σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας. Στην παραπάνω περίπτωση έχουμε μία μεγάλη αντίδραση του οργανισμού μας έναντι του ξένου «εισβολέα» με μία «καταιγίδα» παραγωγής προφλεγμονωδών κυτταροκινών (cytokine storm), που μπορεί να καταλήξουν σε σηπτικό  shock, καταπληξία, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και απαιτείται αυξημένη φροντίδα σε μονάδες εντατικής θεραπείας.
Ένα άλλο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι: γιατί προσβάλλονται συχνότερα οι ηλικιωμένοι και οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις; Ο λόγος είναι ότι το ανοσολογικό σύστημα των ηλικιωμένων είναι «γερασμένο», δεν λειτουργεί επαρκώς, δεν έχει καλή λειτουργικότητα. Επιπρόσθετα, πολλοί ηλικιωμένοι έχουν και άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις  όπως Σ. διαβήτη, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, στεφανιαία νόσο κ.λπ. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις το ανοσολογικό μας σύστημα έχει «μέτωπο» και αμύνεται εναντίον αυτών των παθήσεων, οπότε και εδώ η συνολική δραστηριότητα και λειτουργία του είναι μειωμένη. 
Μία άλλη κατηγορία ασθενών είναι οι χρόνιοι καπνιστές. Γνωρίζουμε ότι το κάπνισμα προκαλεί μία χρόνια φλεγμονή στον πνεύμονα, άρα το ανοσολογικό σύστημα έχει μέτωπο και αμύνεται εναντίον της χρόνιας φλεγμονής. Από την άλλη μεριά το κάπνισμα προκαλεί υπερέκφραση των μορίων ACE-2 στα κύτταρα του πνεύμονα, που είναι η πύλη εισόδου για τον ιό  COVID-19 και έτσι περισσότερα μόρια του ιού εισέρχονται στα κύτταρα. Το συμπέρασμα είναι ότι το ανοσολογικό σύστημα των ηλικιωμένων, με συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις που ήταν ή και είναι καπνιστές, δεν λειτουργεί ικανοποιητικά, δεν αμύνεται επαρκώς για αυτό προσβάλλονται ευκολότερα και έχουν και πιο βαριά νόσο. 
Αντιρευματικά φάρμακα 
έναντι του κορωναϊού 
Ας έρθουμε τώρα να εξετάσουμε γιατί οι ειδικοί λοιμωξιολόγοι χρησιμοποιούν για την αντιμετώπιση του κορωναϊού και ορισμένα αντιρευματικά φάρμακα. Έχουν γραφτεί και ακουστεί πολλά για την χρήση της χλωροκίνης σε αυτούς τους ασθενείς. Το φάρμακο αυτό χρησιμοποιείται στην ρευματολογία για περισσότερο από 50 χρόνια. Η χρήση του είναι για την θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) και του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου (ΣΕΛ). Αρχικά είχε χρησιμοποιηθεί έναντι της ελονοσίας (γιατί είναι παράγωγο της κινίνης) και ακολούθως στα ρευματικά νοσήματα. Επειδή αρκετοί ασθενείς είχαν παρενέργειες στη χλωροκίνη δημιουργήθηκε η υδροξυχλωροκίνη με λιγότερες παρενέργειες και είναι αυτή που σήμερα χρησιμοποιείται στη ρευματολογία. Πως δρα αυτό το φάρμακο στον ιό δεν το γνωρίζουμε. Ξέρουμε όμως ότι η υδροξυχλωροκίνη αναστέλλει την προσκόλληση των αντιγόνων ενός μικροοργανισμού στα μακροφάγα κύτταρα λόγω αναστολής των υποδοχέων Toll-like receptor. 
Άλλη δράση του φαρμάκου είναι ότι βοηθά τα μακροφάγα να καταστρέψουν τον «εισβολέα» στο κυτταρόπλασμά τους μέσω της δράσης των λυσοσωμάτων. Τέλος εμποδίζει την παρουσίαση του «εισβολέα» από τα μακροφάγα στα Τ-λεμφοκύτταρα, καταστέλλοντας τα μόρια του μέγιστου συστήματος ιστοσυμβατότητας που το παρουσιάζουν.  Θα μπορούσε με τους παραπάνω μηχανισμούς της υδροξυχλωροκίνης να αναχαιτιστεί ο ιός, να μην πολλαπλασιασθεί και να μην εξαπλωθεί;  Αυτό θα πρέπει να αποδειχθεί. Αν τελικά το φάρμακο αποδειχθεί χρήσιμο, θα πρέπει να δοθεί πολύ νωρίς στους ασθενείς, ώστε να περιορίσουμε την έκταση του ιού. Δεν γνωρίζουμε όμως τη δόση του φαρμάκου για την ιογενή λοίμωξη και για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να το χορηγήσουμε. Άρα και εδώ χρειάζεται πολύ δουλειά. 
Η δόση του φαρμάκου στα ρευματικά νοσήματα είναι 5 mg/kgr/ημέρα (περίπου 400 mg). Στους ρευματοπαθείς ασθενείς η δράση της υδροξυχλωροκίνης αναμένεται μετά τους δύο μήνες. Κατανοεί κανείς ότι δεν γνωρίζουμε πολλά πράγματα για την δράση του φαρμάκου σε μία οξεία λοίμωξη όπως είναι η λοίμωξη από τον SARS-CoV-2. Η κύρια παρενέργεια της υδροξυχλωροκίνης στη μακροχρόνια χρήση είναι η ωχροπάθεια του αμφιβληστροειδούς χιτώνα, για αυτό χρειάζεται συχνή οφθαλμολογική παρακολούθηση. Οι παρενέργειες από το μυοκάρδιο υπάρχουν, μπορεί να δημιουργήσει μυοκαρδιοπάθεια και διαταραχές αγωγιμότητας, αλλά δεν είναι συχνές. 
Ένα άλλο φάρμακο που χρησιμοποιείται λέγεται  tocilizumab. Το φάρμακο αυτό είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα και αναστέλλει τον υποδοχέα της IL-6. Χρησιμοποιείται στη ΡΑ. Επίσης χρησιμοποιούνται άλλα φάρμακα που αναστέλλουν την IL-1 (anakinra) και των TNFα (infliximab, adalimumab κ.λπ). Όλα τα παραπάνω είναι φάρμακα που στοχεύουν τις προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες που παράγονται όταν ενεργοποιείται υπερβολικά το μακροφάγο κύτταρο. Όπως ανέφερα και πιο πάνω, είναι αυτές οι κυτταροκίνες που προκαλούν τις πιο σοβαρές βλάβες με αποτέλεσμα σηπτικό shock και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. 
Συμπληρωματικά με τα παραπάνω χρησιμοποιούνται επίσης ενδοφλέβιες ώσεις γ-σφαιρίνης (iv IgG). Η δράση της ανοσοσφαιρίνης οφείλεται στο ότι συνδέεται με τον ιό και μεταφέρει τον ιό στα πολυμορφοπύρηνα κύτταρα και στα μακροφάγα, όπου υπάρχουν οι αντίστοιχοι υποδοχείς της IgG ανοσοσφαιρίνης και έτσι καταστρέφεται ο ιός μέσω φαγοκυττάρωσης. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η κολχικίνη, φάρμακο για την ουρική αρθρίτιδα η οποία αναστέλλει τη μετανάστευση των πολυμορφοπυρήνων στο σημείο της φλεγμονής.
Όπως ανέφερα νωρίτερα, δεν γνωρίζουμε καλά την παθοφυσιολογία της νόσου. Αυτά είναι τα δεδομένα μέχρι σήμερα, τα οποία ενδεχομένως να αλλάξουν και σίγουρα θα αλλάξουν. Πάντως, όταν χρησιμοποιούμε για να αναχαιτίσουμε την λοίμωξη από τον ιό SARS-CoV-2 πολλά φάρμακα όπως: αντιϊκά, αντιβιοτικά, χλωροκίνη και στοχευμένες θεραπείες έναντι προφλεγμονωδών κυτταροκινών μπορούμε να πούμε ότι δεν γνωρίζουμε τίποτα για την θεραπεία του ιού ακόμη. Για αυτό η καλύτερη θεραπεία, εκτός της προσωπικής υγιεινής και των μέτρων που πολύ σωστά εφαρμόζονται, είναι η πρόληψη, η οποία γίνεται με την παραγωγή ενός αποτελεσματικού εμβολίου. Όμως, η ανακάλυψη ενός φαρμάκου ειδικού έναντι του κορωναϊού είναι επιβεβλημένη. 
ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΔΡΟΣΟΣ